x老师：
我因原因，需请假x天，从x月x日x时x节———x月x日x时x节，去往地点，请假期间有效联系方式，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
x年级x班学生（签字）：
家长意见：
班主任意见（签字）：
门卫放行情况：