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我因原因，需请假(天或节)，从xx月xx日时节-----xx月xx日时节，去往地点，请假期间有效联系方式，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
xx年级xx班学生(签字)：
家长意见：
班主任意见(签字)：
门卫放行情况：
20xx年xx月xx日